Nel contesto del trauma perineale ostetrico è possibile distinguere tra trauma perineale anteriore e trauma perineale posteriore. Il trauma anteriore coinvolge strutture quali le piccole e grandi labbra, la parete vaginale anteriore, l’uretra o il clitoride. Il trauma perineale posteriore interessa invece la parete vaginale posteriore, i muscoli perineali e il complesso sfinterico anale. Quest’ultimo, in particolare, si verifica quando il complesso muscolare dello sfintere anale subisce una lacerazione parziale o completa durante il passaggio del feto attraverso il canale del parto. Può provocare complicanze ostetriche significative, dolore, disagio e, in alcuni casi, alterazioni funzionali persistenti nel periodo post-partum.
ANATOMIA E FUNZIONE DELLO SFINTERE ANALE
Lo sfintere anale è costituito da due strutture principali:
- Sfintere anale interno, formato da muscolatura liscia e responsabile della continenza involontaria.
- Sfintere anale esterno, formato da muscolatura striata e responsabile della continenza volontaria.
Queste strutture lavorano insieme ai muscoli del pavimento pelvico per garantire il controllo della defecazione e dei gas. Durante il parto vaginale, il passaggio del feto attraverso il canale del parto può provocare una distensione importante del perineo e, in alcuni casi, determinare lesioni di queste strutture.
CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI PERINEALI
Le lacerazioni perineali durante il parto vengono classificate in base alla profondità della lesione e vengono classificate secondo quattro gradi principali:
- Primo grado: Sono le lacerazioni più superficiali, che interessano solo la pelle senza coinvolgere i muscoli sottostanti. Nella maggior parte dei casi guariscono spontaneamente in poche settimane, anche se talvolta possono essere necessari alcuni punti di sutura per favorire la cicatrizzazione o ridurre il disagio della paziente. Il dolore associato a queste lesioni è generalmente lieve.
- Secondo grado: Sono lacerazioni più profonde rispetto a quelle di primo grado, che coinvolgono non solo la pelle ma anche i muscoli del perineo, l’area tra l’apertura vaginale e l’ano. Questo tipo di lesione è più frequente e richiede generalmente la sutura per assicurare una guarigione corretta, che può richiedere alcune settimane.
- Terzo grado: Queste lacerazioni attraversano pelle e muscoli fino a coinvolgere lo sfintere anale, l’anello muscolare che circonda l’apertura anale, e possono avere conseguenze importanti se non trattate adeguatamente. Le lesioni di terzo grado richiedono una sutura più complessa e, in alcuni casi, l’intervento di uno specialista. Il recupero è più lungo rispetto ai gradi inferiori e il dolore può essere maggiore, richiedendo talvolta analgesici più efficaci.
- Quarto grado: Rappresentano le lacerazioni più gravi e rare. In questi casi, la lesione coinvolge non solo lo sfintere anale, ma si estende al canale anale e talvolta alla mucosa rettale. Le conseguenze possono essere significative, con rischio di incontinenza fecale e infezioni. Il trattamento è generalmente chirurgico e il recupero può essere lungo e impegnativo per la neomamma.
LE CAUSE
Durante il parto esistono diversi fattori che possono aumentare il rischio di lacerazioni ano-rettali:
- L’utilizzo di strumenti ostetrici, come forcipe o ventosa, per agevolare l’uscita del neonato.
- Un peso elevato del bambino alla nascita (macrosomia fetale).
- Un travaglio molto lungo o, al contrario, un’espulsione troppo rapida del feto.
- Pregresse gravidanze con parti complicati o interventi ostetrici.
- L’episiotomia, ovvero l’incisione del perineo per facilitare la nascita, che se eseguita senza necessità può aumentare il rischio di lesioni dello sfintere anale.
DIAGNOSI E TRATTAMENTI
La diagnosi delle lesioni dello sfintere anale viene effettuata subito dopo il parto attraverso un’accurata valutazione del perineo. L’esame clinico comprende l’ispezione della ferita, l’esplorazione vaginale e quella rettale, quest’ultima fondamentale per individuare eventuali lesioni dello sfintere o della mucosa rettale che potrebbero sfuggire. In alcuni casi, soprattutto nel follow-up, si possono utilizzare esami strumentali come ecografia endoanale e manometria anorettale.
Le lacerazioni dello sfintere richiedono una riparazione chirurgica immediata. Dopo l’intervento sono generalmente consigliati antibiotici profilattici, lassativi per ridurre lo sforzo durante l’evacuazione, analgesici e una scrupolosa igiene perineale. Inoltre, vengono programmati controlli di follow-up per valutare la guarigione e la funzionalità sfinterica, e può essere utile rivolgersi a una fisioterapista specializzata nel pavimento pelvico per supportare il recupero e migliorare la continenza.
